聽力下降、面癱，可能是腦瘤信號

　　一名37歲患者，因聽力減退及面癱就診。顱腦MRI示巖尖部巨大占位，向下累及下斜坡及C1髁突，腫瘤浸潤至枕髁，并懷疑腫瘤已侵入硬膜內(nèi)。

術(shù)前MRI

　　圖：(A) 軸位T2加權(quán)MRI：可見巖骨內(nèi)占位，向內(nèi)側(cè)延伸至頸靜脈孔。(B) 冠位T2加權(quán)MRI：腫瘤向下累及C1水平(黃色箭頭所示)。(C) CT骨窗：巖骨骨質(zhì)溶解破壞，腫瘤侵入巖骨(黃色箭頭所示)。

　　術(shù)前擬診為脊索瘤，遂采用擴(kuò)大巖前入路。

　　術(shù)中所見腫瘤質(zhì)地柔軟，主要在顯微鏡下以吸引方式大部切除。術(shù)中顯微鏡下觀：腫瘤位于巖大神經(jīng)(GPN)下方;下頜神經(jīng)(V3)已向前方牽移。

　　我們依次顯露并確認(rèn)巖下竇(IPS)及頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁，循腫瘤界面繼續(xù)分離至舌下神經(jīng)管。

　　隨后以高速磨鉆磨除受累的枕髁骨性結(jié)構(gòu)。

　　為進(jìn)一步探查顯微鏡下受內(nèi)聽道(IAC)及舌下神經(jīng)管遮擋的盲區(qū)，置入0°及30°內(nèi)鏡，清晰顯露頸靜脈孔內(nèi)側(cè)壁及舌下神經(jīng)管下壁。

　　經(jīng)巖骨菱形區(qū)在內(nèi)鏡輔助下完整切除突入硬膜內(nèi)的腫瘤部分。

圖：30°內(nèi)鏡后向視野顯示腫瘤位于頸靜脈孔(JF)內(nèi);在直視下完成頸靜脈孔內(nèi)腫瘤的全切。

　　術(shù)后MRI提示腫瘤全切除。最終組織病理學(xué)診斷為軟骨樣脊索瘤。

術(shù)后MRI

　　圖：(D) 術(shù)后CT：示經(jīng)擴(kuò)大前巖骨通道直達(dá)C1水平。(E) 術(shù)后T2加權(quán)MRI：腫瘤已全切至頸靜脈球及頸內(nèi)靜脈水平;橙色箭頭指示腫瘤切除后殘腔。

　　該案例來自于INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、曾任世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會主席的Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)的相關(guān)研究。

　　Q：這些位置的腦瘤竟然開顱也無法完全暴露

　　在過去30年中，顱底外科醫(yī)生已發(fā)展出多種擴(kuò)大顱底技術(shù)，以抵達(dá)傳統(tǒng)手段難以到達(dá)的解剖區(qū)域。然而，即便借助這些技術(shù)以及高倍顯微鏡，巖尖、海綿竇、斜坡、頸靜脈孔內(nèi)側(cè)以及枕髁等區(qū)域的病變，至今仍是單純使用手術(shù)顯微鏡難以獲得充分暴露的難點(diǎn)部位。盡管既往文獻(xiàn)已報(bào)道多種經(jīng)中顱窩的入路，但傳統(tǒng)方法所能提供的可視范圍仍然有限。福教授團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證了一種經(jīng)顱顳下窩聯(lián)合顯微-內(nèi)鏡通路，可同時抵達(dá)巖尖、斜坡、頸靜脈孔內(nèi)側(cè)及枕髁，并通過其臨床應(yīng)用予以報(bào)道。

　　大多數(shù)患者及家屬都希望術(shù)者能夠盡最大努力切除腫瘤，同時還能保住功能。很多患者可能會疑惑，都開顱了，怎么還有腫瘤看不見。應(yīng)該說，這樣的要求合情合理。切除腫瘤是生存的希望，保留功能則是生活質(zhì)量的保障。

　　但是我們要明白一個情況，開顱手術(shù)面對的是人類精細(xì)的大腦，它有多重要不言而喻。你看看這溝壑縱橫的顱底，“一山還有一山高”——手術(shù)中需要把顱底打開，打開后里面像起伏的山巒一樣。顱底阻擋了視野，需要像鉆隧道一樣，逢山開路、遇水搭橋。但是把哪兒打開，打開后會暴露什么樣的結(jié)構(gòu)，這樣的探索在大腦上是非常困難的，因?yàn)樯杂胁簧骶涂赡芙o患者帶來毀滅性打擊。人腦的質(zhì)地柔軟如豆腐，手術(shù)過程絕非簡單“切割”這么粗暴!更不能打開大腦，橫沖直撞，稍有不慎就可能造成不可逆的損傷。

　　如果當(dāng)腫瘤隱匿在一個角落里，怎么辦?

　　顯微鏡手術(shù)就像隔著一扇擦得非常明亮的窗戶去看房間里的景象，雖然看得很清楚，但是會受到視野、光線等條件的限制，有些角落看不到或者看不分明。手術(shù)視角受限，如何盡可能切除隱匿在角落的腫瘤。

　　如果此時擁有"透視眼"這樣的超能力，或許能立即定位殘余腫瘤——但現(xiàn)實(shí)中沒有這樣的捷徑。正是基于這樣的挑戰(zhàn)，先驅(qū)者們不斷探索，神經(jīng)外科手術(shù)又進(jìn)入了一個新階段——用高清屏幕看的“神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)”, 這相當(dāng)于直接打開了大腦“房門”，走進(jìn)了房間，能把房間的每個角落都看清楚。當(dāng)把術(shù)者的眼睛帶到這個“看不見的敵人”前，這將為手術(shù)者的臨床精準(zhǔn)操作提供一個良好的基礎(chǔ)。當(dāng)把術(shù)者的眼睛帶到這個“看不見的敵人”前，這將為手術(shù)者的臨床精準(zhǔn)操作提供一個良好的基礎(chǔ)。

　　Q：“雙鏡結(jié)合”以可視化盲區(qū)

　　隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(endoscopic endonasal approach, EEA)作為一條新的“主力”通道被提出，可用于處理位于中線顱底的特定病變。該技術(shù)的適應(yīng)證迅速擴(kuò)展，已實(shí)現(xiàn)對斜坡骨內(nèi)側(cè)及枕骨大孔等深部、隱蔽區(qū)域的直接顯露。經(jīng)鼻內(nèi)鏡還可經(jīng)翼腭窩進(jìn)入顳下窩及翼突-上頜窩處理相應(yīng)病變。然而，經(jīng)鼻入路仍伴隨若干重要問題：

• 1.鼻腔黏膜損傷所致生活質(zhì)量下降;
• 2.腦脊液(CSF)漏、頸內(nèi)動脈(ICA)損傷或感染等風(fēng)險(xiǎn);
• 3.當(dāng)切除范圍涉及硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)時，需采用鼻中隔黏膜瓣等復(fù)雜重建手段，術(shù)后 CSF 漏發(fā)生率報(bào)道為 5%–20%，且部分患者長期存在鼻腔癥狀。

　　與此同時，研究者亦嘗試通過常規(guī)或“鎖孔”開顱聯(lián)合內(nèi)鏡輔助顯微外科，以期兼得兩種模式之長。擴(kuò)大的經(jīng)鼻入路最適合中線及旁中線顱底病變;而對復(fù)發(fā)病例或位于側(cè)方/深部的殘余小腫瘤，仍可能需借助側(cè)方經(jīng)顱入路。多次手術(shù)史者常需另辟通道，以降低神經(jīng)功能障礙或 CSF 漏風(fēng)險(xiǎn)。顱底外科醫(yī)生應(yīng)掌握多種方案，每次選擇并發(fā)癥最少且侵襲性最小的入路。

　　因此，福教授認(rèn)為對于如此復(fù)雜的顱底區(qū)域，“了解一個手術(shù)入路永遠(yuǎn)不夠”，手術(shù)并不是教科書上一板一眼的程序，最終是為了讓患者得到最大獲益。

　　為了達(dá)到這一目標(biāo)，過去多年來，福教授團(tuán)隊(duì)致力于利用4 mm 硬性高分辨率內(nèi)鏡結(jié)合經(jīng)顱入路，以可視化上述盲區(qū)。福教授將內(nèi)鏡技術(shù)與既往描述的擴(kuò)大顱底入路相結(jié)合，在解剖暴露方面獲得了巨大的優(yōu)勢。

　　顯微鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合、輔以神經(jīng)導(dǎo)航的術(shù)式極為有效，可充分暴露巖骨菱形區(qū)、全斜坡以及枕髁內(nèi)側(cè)區(qū)域。

　　在顯微鏡完成中顱窩菱形區(qū)暴露后，神經(jīng)導(dǎo)航輔助的內(nèi)鏡技術(shù)可進(jìn)一步顯露腹側(cè)海綿竇區(qū)、巖尖、咽后間隙以及中下斜坡，直至頸靜脈球內(nèi)側(cè)及枕髁區(qū)域。附加的上頜神經(jīng)-下頜神經(jīng)“翼管通道”還可為斜坡上部病變提供側(cè)方經(jīng)蝶通路。

圖：經(jīng)巖骨菱形區(qū)后向視角展示頸靜脈孔內(nèi)側(cè)部解剖關(guān)系。

圖：經(jīng)前巖骨通道(anterior petrosal corridor)的前向視角，在內(nèi)鏡照明下觀察上頜神經(jīng)-下頜神經(jīng)(V2–V3)翼管通道(vidian corridor)。

　　顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡，這兩位搭檔根據(jù)病變的位置、大小和性質(zhì)，默契配合，一邊切除腫瘤，一邊進(jìn)行雙向修補(bǔ)，巧妙地規(guī)避了單一技術(shù)可能帶來的短板，讓手術(shù)變得更加游刃有余，同時避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，極大程度保護(hù)了患者的神經(jīng)功能。

• 文章標(biāo)題：開顱也看不見的腦瘤怎么辦？看國際專家如何用“透視眼”清零隱匿腫瘤
• 更新時間：2025-07-30 11:17:09