腦膜瘤手術(shù)干預的目標是完全切除和去除硬腦膜附件。通常，這一目標的實現(xiàn)受到腫瘤位置、硬膜附著程度和腫瘤血供復雜性等因素的影響。鐮旁腦膜瘤通常由腦膜中動脈、胼胝體邊緣動脈、胼胝體周圍動脈的多個終末動脈分支和前鐮動脈的分支提供豐富的供血，這可能使任何手術(shù)切除變得復雜。

　　供血動脈可以位于腫瘤的內(nèi)側(cè)或下方，使得在腫瘤被切除之前很難控制出血。當血液供應主要是軟腦膜并且動脈在血管樹的遠端時，栓塞可能是困難的或不可能的，而沒有的風險。腫瘤主要血供的手術(shù)方法因部位和大小而異。在附著于固定膜(如鐮)的大腫瘤的下表面進入供血動脈是困難的，除非進行的回縮或皮質(zhì)切除術(shù)。一種選擇是通過縱裂對側(cè)供血。

　　下文報告一例高度血管性腦膜瘤，經(jīng)對側(cè)縱裂入路手術(shù)夾閉該血管后，成功切除了大的胼胝體邊緣供血動脈。在任何減瘤之前成功處理該血管允許整體辛普森1級腫瘤切除，失血較少，短期腫瘤控制，2年隨訪沒有復發(fā)跡象。

　　病史摘要

　　59歲的健康男性，在一開始全身強直陣攣性癲癇發(fā)作后，他被送往急診科。到達后進行的成像顯示右側(cè)5厘米均勻增強的軸外鐮旁腫塊，鄰近囊性成分提示腦膜瘤(圖一)。

圖1：術(shù)前放射成像。a大腦的軸向?qū)Ρ群驝T圖像顯示，在右上額葉內(nèi)有一個5厘米乘5厘米的強烈增強腫塊，腫塊附近有多個與血管吻合的骨質(zhì)增強結(jié)構(gòu)。b&c矢狀位非對比和軸向?qū)Ρ群蟠殴舱駡D像再次顯示了一個均勻增強的軸外腫塊，毗鄰右鐮，伴有廣泛的腫瘤相關(guān)水腫和6毫米左右中線移位

　　病人接受了術(shù)前血管造影。來自顳淺動脈和腦膜中動脈的頸外動脈血供雙側(cè)栓塞。然而，更重要的供血來源于一條不能順利栓塞的大的右胼胝體邊緣動脈。從該動脈直接進入腫瘤的大反差射流表明，在任何腫瘤縮小之前，需要成功地處理該供血血管(圖2)。

圖2：術(shù)前血管造影。術(shù)前前后和側(cè)位腦血管造影顯示大的胼胝體邊緣動脈，動脈射流進入腫瘤(箭頭)

　　術(shù)后結(jié)果

　　術(shù)后，患者表現(xiàn)良好，無論是在術(shù)后即刻，還是在術(shù)后2年的隨訪中，都沒有出現(xiàn)下肢無力的跡象。術(shù)后二天進行的磁共振成像顯示大體上完全切除，沒有擴散異常的證據(jù)來提示缺血性改變(圖3a–c)。術(shù)后4天，他被毫無怨言地出院回家。在2年的隨訪中，他沒有任何癥狀，在監(jiān)測磁共振成像上沒有復發(fā)疾病的證據(jù)(圖3d)。

圖3：術(shù)后磁共振圖像。a–c術(shù)后二天的矢狀位非對比、軸向?qū)Ρ群蠛洼S向擴散加權(quán)成像顯示切除腔周圍有輕度術(shù)后水腫。未發(fā)現(xiàn)釓后增強。沒有證據(jù)表明擴散加權(quán)序列上的相關(guān)擴散減少提示缺血。d在2年隨訪中，沒有腫瘤局部復發(fā)或其他異常增強的病灶區(qū)域的證據(jù)

　　案例討論

　　腦膜瘤是較常見的良性顱內(nèi)腫瘤，占全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的13-26 %,其中約5%來自鐮。鐮旁腦膜瘤的病灶較初來源于硬腦膜血管系統(tǒng)的豐富血管網(wǎng)，隨后隨著腫瘤周圍的生長而寄生在軟腦膜血管供應上。

　　術(shù)前血管造影通常有助于通過描繪腫瘤的動脈供血模式來規(guī)劃鐮旁腦膜瘤的手術(shù)入路。此外，腦血管造影術(shù)評估胼胝體周圍動脈的位移，以及動脈分支是否有助于腫瘤的血管供應。靜脈期可以確定腫瘤是否已經(jīng)侵犯上矢狀竇，確定竇的通暢性，并提供關(guān)于大引流靜脈路線的關(guān)鍵信息。

　　在目前的病例中，術(shù)前栓塞在限制腫瘤的血液供應方面不完全合適，主要是由于大量的胼胝體區(qū)供血血管不適合栓塞。通過解剖腫瘤前表面不明確的蛛網(wǎng)膜平面，然后牽拉仍然附著在鐮上的腫瘤，在同側(cè)直接進入該動脈被認為在手術(shù)前太困難。對側(cè)半球間入路被認為是更容易的，通過切開下鐮，當動脈進入其下表面的腫瘤時，提供動脈的暴露。

　　還有其他關(guān)于對側(cè)縱裂入路治療軸內(nèi)病變和室內(nèi)腫瘤的報道。腫瘤的前部位置降低了與損害矢狀竇旁引流靜脈相關(guān)的風險。

　　大多數(shù)腦膜瘤由同側(cè)腦膜動脈供應，然而，惡性腫瘤更可能也有對側(cè)血管供應。服部哲等人在闡明旁正中腦膜瘤對側(cè)血供特征的研究中發(fā)現(xiàn)，56%的鐮旁腦膜瘤對側(cè)血管供應程度。

　　鐮前三分之二的腦膜瘤經(jīng)常接受來自鐮前動脈的血管供應，而鐮前動脈本身來自篩動脈。由于篩動脈起源于眼動脈，因此無法順利地栓塞鐮狀動脈腫瘤供應。

　　鐮旁腦膜瘤患者的預后取決于切除時的辛普森分級。Chung等人對68例患者進行的一系列病例研究表明，大多數(shù)接受次全切除術(shù)的患者都患有腫瘤，這些腫瘤涉及上矢狀竇、竇或皮質(zhì)引流靜脈，牢固地附著在鐮上，或者與重要的動脈結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。這個病例提供了一個很好的例子，說明了一種直接處理不適合栓塞的大而深的半球間供血血管的方法，從而可以整體切除辛普森1級腫瘤。

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　　總結(jié)

　　總之，上述鐮旁腦膜瘤，它有一個大的胼胝體邊緣的滋養(yǎng)支，在通過對側(cè)縱裂入路手術(shù)夾閉該血管后被成功切除。術(shù)中控制血管供應和腫瘤完全切除對該患者的長期預后至關(guān)重要。除了大腦鐮旁，當腦膜瘤生長在枕骨大孔區(qū)、巖斜區(qū)等位置，一般也較難手術(shù)，國際上有少數(shù)能在這些復雜區(qū)域全切的神經(jīng)外科專家，德國巴特朗菲教授即是其中之一，類似鐮旁腦膜瘤這樣的高難度手術(shù)，多數(shù)都能做到順利性與高切除率兼顧。

• 文章標題：高度血管性腦膜瘤手術(shù)難度大嗎？大型鐮旁腦膜瘤手術(shù)案例一則
• 更新時間：2021-07-20 15:09:34