以“高度侵襲和易復(fù)發(fā)”著稱的脊索瘤，僅有不到30%的患者可達(dá)到腫瘤全切,當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀大多數(shù)脊索瘤已經(jīng)很大（大于3-5cm），且常常包裹著周圍多個(gè)結(jié)構(gòu)，包括腦血管系統(tǒng)、顱神經(jīng)和腦干。為了應(yīng)對(duì)種種復(fù)雜的顱底腫瘤，INC國際教授Sebastien Froelich（塞巴斯蒂安·福洛里希），更是將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用的高手，發(fā)明了一種叫做“筷子手法”的手術(shù)技巧。這種手法可以讓醫(yī)生在手術(shù)時(shí)更加靈活，就像是使用筷子一樣，可以同時(shí)操作內(nèi)鏡和其他手術(shù)工具，這樣在狹小的空間里也能進(jìn)行精細(xì)的操作。

　　Froelich教授使用這種技術(shù)，成功地為許多脊索瘤患者進(jìn)行了手術(shù)，包括那些腫瘤位置復(fù)雜、手術(shù)難度較高的情況。福教授的手術(shù)技巧不僅提高了腫瘤的切除率，還減少了手術(shù)過程中對(duì)周圍組織的損傷，使得患者的恢復(fù)更加順利。他的這些手術(shù)案例，包括那些高難度的脊索瘤全切手術(shù)，都展示了他在神經(jīng)外科領(lǐng)域的高超技藝和豐富經(jīng)驗(yàn)。

　　顱底脊索瘤一般歸類為硬膜外腫瘤，它主要發(fā)生在中線斜坡區(qū)域，偶爾也會(huì)罕見地向硬膜內(nèi)擴(kuò)展，可導(dǎo)致顱神經(jīng)缺損，常見的是眼神經(jīng)缺損。由于顱底脊索瘤具有解剖位置深、侵襲范圍廣、周圍神經(jīng)血管復(fù)雜脆弱、對(duì)常規(guī)放療欠敏感及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，加之由于顱底解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其診斷和手術(shù)操作挑戰(zhàn)性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。

　　脊索瘤手術(shù)切除的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　在美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)／國際抗癌聯(lián)盟(AmericanJoint Committee onCancer／Union forInternational Cancer Control，AJCC／UICC)對(duì)殘留腫瘤分級(jí)的基礎(chǔ)上，CF共識(shí)中提出了脊索瘤切除邊緣的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、R0，顯微鏡下見≥1 mm的瘤周組織內(nèi)無腫瘤；

　　2、Rl，僅顯微鏡下可見瘤周有腫瘤殘留，范圍<1mm，但肉眼觀察無腫瘤殘留表現(xiàn)；

　　3、R2，肉眼可見術(shù)區(qū)內(nèi)腫瘤成塊殘留或散在殘留。

　　對(duì)于顱底脊索瘤，達(dá)到Ro級(jí)切除其難度很大。如達(dá)到Ro級(jí)切除，預(yù)期5年無復(fù)發(fā)生存率可>50％(IV級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。

　　INC國際教授福洛里希教授創(chuàng)新“筷子技術(shù)”內(nèi)鏡技術(shù)理念

　　在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，大多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣用左手持內(nèi)鏡，右手操控手術(shù)器械，常常需要助手協(xié)助持吸引器或內(nèi)鏡，或經(jīng)常雙人協(xié)作完成內(nèi)鏡手術(shù)。然而，由于鼻腔空間狹小，如助手操作不夠熟練、配合不夠默契，容易出現(xiàn)器械在鼻腔內(nèi)“打架”的情況。

　　為了解決這一問題，福教授發(fā)明了“筷子技術(shù)”（Chopsticks technique），允許術(shù)者同時(shí)操控內(nèi)鏡、吸引器及第三個(gè)手術(shù)器械，實(shí)現(xiàn)“人鏡合一”的效果。

Froelich教授“筷子技術(shù)”展示

　　采用“筷子技術(shù)”，可以輕松流暢地進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于顱底斜坡脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等較為適用，而且手術(shù)節(jié)奏感強(qiáng)，術(shù)野干凈清晰，手術(shù)安全。

　　福教授在他的論文《The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgerye Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint》中詳細(xì)介紹了“筷子技術(shù)”的技術(shù)要點(diǎn)。

　　福教授發(fā)表于SCIE雜志《World Neurosurgery》（《世界神經(jīng)外科學(xué)》）上的論文：“The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgery-Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint”（內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中的“筷子技術(shù)”——提高手術(shù)效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷）

　　技術(shù)要點(diǎn)一：吸引器類型

　　不要使用筆直的吸引器，不要使用帶很大側(cè)孔的吸引器。將吸引器的側(cè)孔縮小或堵住，因?yàn)槭褂每曜蛹夹g(shù)的時(shí)候無法用左手來控制吸引器的側(cè)孔。吸引器頭端最好在使用之前彎成“鵝頸”狀（見下圖，頭端彎曲的角度視術(shù)中情況而定）。

　　我們只需要用左手手指輕輕捻動(dòng)吸引器，吸引器頭端就可以在鼻腔內(nèi)達(dá)到360°范圍的活動(dòng)度（下圖），甚至還可以利用左手拇指、食指、中指將吸引器進(jìn)行前后方向的輕微移動(dòng)。

　　技術(shù)要點(diǎn)二：握持方法

　　首先把神經(jīng)內(nèi)鏡夾在左手拇指和手掌之間，小指彎曲握住內(nèi)窺鏡，這樣就可以牢固的固定內(nèi)鏡。在需要的時(shí)候，用右手將吸引器置入鼻腔，然后用左手拇指與食指、中指接住吸引管，而拇指與食指、中指之間的輕微扭動(dòng)可以使吸引管在任意方位短距離活動(dòng)。

　　通過“筷子技術(shù)”，醫(yī)生可以在保持內(nèi)鏡穩(wěn)定的情況下，靈活地調(diào)整吸引管或其他器械的位置，從而更準(zhǔn)確地完成吸血或手術(shù)操作。右手則同時(shí)操作另一件器械，使得鼻腔內(nèi)有兩件器械在同步工作。

　　1筷子技術(shù)的核心在于使用“非利手”（通常是左手）同時(shí)握住吸引器和內(nèi)鏡，避免助手在扶持內(nèi)鏡時(shí)與主刀醫(yī)生的操作器械發(fā)生沖突。

　　2吸引器的握持方式可以根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣靈活調(diào)整，沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)。

　　3吸引器的前端最好在使用前彎成一個(gè)類似“鵝頸”的形狀，這樣可以更靈活地應(yīng)對(duì)手術(shù)操作。

　　4手術(shù)過程中，光源的方向需要根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整，以確保手術(shù)視野清晰。

　　總的來說，想要熟練掌握“筷子技術(shù)”，需要醫(yī)生不斷地練習(xí)。雖然相比使用內(nèi)鏡固定裝置或“雙人三手”（雙人四手）操作來說，這項(xiàng)技術(shù)可能不會(huì)節(jié)省太多時(shí)間，尤其是在硬膜內(nèi)操作時(shí)，我們?nèi)匀粫?huì)經(jīng)常采用雙人協(xié)作。但“筷子技術(shù)”的優(yōu)勢(shì)在于，能夠盡量減少對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷，并充分利用手術(shù)空間，特別適合單人操作的情況。

　　經(jīng)鼻入路微創(chuàng)全切CCJ脊索瘤案例

　　病史摘要

　　一名40歲男性脊索瘤患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，既往無病史，頸痛病史2年。福教授為其經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡全切除后（圖1），無神經(jīng)功能缺損，無腫瘤殘余，無其他并發(fā)癥，這對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期生存效果有極大意義。目前，他正在接受后續(xù)的質(zhì)子放療。

　　圖1，術(shù)前術(shù)后影像資料對(duì)比，術(shù)前（紅色箭頭）：圖A、B顯示了下斜坡及齒狀突可見中線占位病變，影像學(xué)表現(xiàn)為脊索瘤側(cè)伸有限。術(shù)后（藍(lán)色箭頭）：圖C、D顯示了用于閉合瘤腔的脂肪移植物，沒有腫瘤殘留。術(shù)后MRI顯示完成了腫瘤全切除。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺損。病理檢查顯示為典型脊索瘤。

　　術(shù)中情況

　　術(shù)中通過磁共振成像(MRI)監(jiān)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能缺損和術(shù)后腫瘤體積。在鼻內(nèi)窺鏡下以30度和45度角行雙鼻孔入路。隨后，制作一個(gè)心形皮瓣，鉆取斜坡以暴露病變(圖2)。在初始減壓后，輕輕鉆取C1環(huán)以到達(dá)齒狀突內(nèi)及周圍的腫瘤，并進(jìn)行完整切除。

　　圖2：內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路手術(shù)技術(shù)示意圖。(A)顯示手術(shù)路徑(藍(lán)色箭頭)，以及在鼻咽上部(藍(lán)月牙)形成的心形皮瓣的位置。這張圖強(qiáng)調(diào)了需要有角度的內(nèi)窺鏡進(jìn)行更好的術(shù)中視野暴露（黃色半透明三角形）(B)為軸向視圖，(C)顯示了為獲得心形皮瓣而進(jìn)行的切口的術(shù)中內(nèi)窺鏡視圖，如本例中所用，(D)為冠狀視圖。(B和D)顯示了術(shù)后圖像分析的結(jié)果，在此過程中，F(xiàn)roelich教授對(duì)進(jìn)行骨磨除的部位進(jìn)行了分段(藍(lán)色)，并將其投影到患者的術(shù)前CT掃描上。注意，除了下斜坡外，C1環(huán)的上部分也被輕微鉆孔以到達(dá)齒狀突的腫瘤。

　　世界神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的先行者

　　Sebastien Froelich教授

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席

　　法國巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席（2013年至今）

　　巴黎狄德羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2011年至今）

　　斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教授（2008年-2011年）

　　歐洲顱底學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)成員

　　法國斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺(tái)灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　福教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。早在2011年，福教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在世界神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗耍芎玫亟鉀Q了手術(shù)過程中存在的配合問題，由此提高了手術(shù)效果和準(zhǔn)確度。

　　福教授對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

　　參考資料：

　　Sebastien Froelich，Chordoma of the Craniocervical Junction:Endoscopic Endonasal Approach.2019.

　　顱底脊索瘤多學(xué)科診療專家共識(shí).2023.

　　注：以上案例供學(xué)術(shù)交流，不作為個(gè)別患者的醫(yī)學(xué)診療意見。

• 文章標(biāo)題：國際脊索瘤大咖福教授創(chuàng)新內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”切除脊索瘤
• 更新時(shí)間：2024-12-04 18:00:33