不開顱、從鼻子從眉骨開小孔就能切除腦瘤嗎？

　　能！

　　提到腦腫瘤手術(shù)，大部分人第一時(shí)間想到的都是開顱手術(shù)。而對(duì)于顱底腫瘤，常用的顯微開顱手術(shù)治療顱底腫瘤，就是先打開我們腦袋這所房子的天花板，再牽開位于房子內(nèi)部的腦組織，最后進(jìn)入到地板上腫瘤的位置，在顯微鏡的幫助下切除腫瘤。整個(gè)操作需要牽拉腦組織，再加上顱底位置又很深，所以手術(shù)難度大。

　　而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在許多顱底腫瘤可以采取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的方式完成。為什么可以這樣做呢，再打個(gè)非常形象的比喻，鼻竇位于顱底的下方，采用經(jīng)鼻方式進(jìn)入顱底，就是在我們腦袋這個(gè)房子的地板上鑿了一個(gè)洞，我們從地板下方將神經(jīng)內(nèi)鏡通過這個(gè)洞來切除腫瘤（圖1）。

圖1內(nèi)鏡經(jīng)眶入路至顱底

圖2內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至顱底

　　這樣做的好處主要有三點(diǎn)：

　　一是神經(jīng)內(nèi)鏡器械決定了比起顯微鏡來有非常好的手術(shù)入路操作的照明，手術(shù)視野好；

　　二是經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡可以不用牽拉我們?nèi)彳浿匾哪X組織，術(shù)后反應(yīng)輕；

　　三可以同軸操作切除腫瘤，術(shù)中操作方便簡(jiǎn)單；

　　因此采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱底腫瘤具有許多優(yōu)勢(shì)，比如脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈孔區(qū)疾病等顱底深部疾病。

　　Sebastien Froelich教授（福教授）是國際知名的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。福教授還提出神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置特點(diǎn)，選擇不同角度的手術(shù)器械。對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

　　本文精選十個(gè)福教授神經(jīng)內(nèi)鏡不開顱手術(shù)切除腫瘤的10個(gè)患者案例，病種涵蓋脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等，更多福教授精彩脊索瘤案例關(guān)注INC官方公眾號(hào)。

　　目錄導(dǎo)讀

　　1、6歲男孩巨大脊索瘤

　　2、126cm³巨大脊索瘤壓迫氣管、呼吸困難

　　3、47歲女性巖尖區(qū)肉芽腫突發(fā)耳聾

　　4、23歲法國男孩顱內(nèi)頸靜脈孔區(qū)腫瘤

　　5、38歲女性蝶眶腦膜瘤

　　6、巨大脊索瘤

　　7、33歲男性斜坡脊索瘤

　　8、40歲男士脊索瘤

　　9、37歲女性蝶鞍中央垂體瘤

　　10、復(fù)雜脊索瘤長在斜坡、鞍區(qū)、侵犯海綿竇

　　6歲男孩巨大脊索瘤單鼻孔8mm切口、不開顱

　　病情回顧：

　　6歲的林林因頭疼，行走不穩(wěn)等癥狀查出顱底脊索瘤。腫瘤位置特殊，體積巨大，明顯壓迫腦干，林林在國內(nèi)接受了第一次手術(shù)，部分減少腫瘤的體積。然而，剩下的腫瘤仍然很大。林林父母走投無路之際從國內(nèi)神外專家得知福教授即將來華的消息，果斷進(jìn)行了遠(yuǎn)程咨詢。幸運(yùn)的是他們?nèi)缭傅玫搅私淌诔錆M希望的回復(fù)并決定請(qǐng)他進(jìn)行第二次手術(shù)。

　　治療過程：

　　18kg，這么小體重患兒全身只有1500ml左右的血液含量，再一次手術(shù)難度大，危險(xiǎn)系數(shù)高。手術(shù)中10%（150ml）的出血量，林林可能就會(huì)休克；出血量達(dá)到20%，就會(huì)危及生命。如何解決這個(gè)困境？福教授最終決定進(jìn)行單鼻孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，采用多種角度鏡，運(yùn)用“筷子技術(shù)”，用僅僅8mm的創(chuàng)口，切除了直徑達(dá)50mm的腫瘤。在減少出血點(diǎn)的同時(shí)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡可能降到很低。

　　術(shù)中，年幼的林林鼻內(nèi)空間很小，實(shí)行單鼻孔入路手術(shù)難度大。福教授術(shù)后也直言道：“非常困難，像是打了很大的一場(chǎng)仗”。而此時(shí)距離第一次手術(shù)僅37天，寧寧術(shù)后3天轉(zhuǎn)出ICU，無新增并發(fā)癥。從遠(yuǎn)程咨詢到成功手術(shù)僅10天，術(shù)后10天順利出院。

　　▼術(shù)后7個(gè)月，林林手指靈活得玩著手機(jī)益智游戲——”他長高了，也變強(qiáng)壯了。“

　　▼術(shù)后近1年，福教授中國示范教學(xué)手術(shù)期間，我們?cè)俅我姷搅至帧４藭r(shí)的他又長高了，而且9月份即將回歸校園，福教授再次叮囑定期復(fù)查。

　　126cm³巨大脊索瘤壓迫氣管、呼吸困難不開顱、近全切手術(shù)搶救

　　病情回顧：患者術(shù)前MRI和CT掃描顯示，顯示椎前、斜坡巨大腫瘤，顱頸交界區(qū)CCJ巨大脊索瘤，腫瘤體積126.2cm³，累及下斜坡、右側(cè)巖尖（PA）、雙側(cè)枕髁(OC)、脊髓C1和齒狀突，并從C0延伸到C6椎前間隙，呈現(xiàn)廣泛浸潤性生長。

術(shù)前MR

　　考慮到腫瘤巨大，向椎前侵襲浸潤，患者首先接受左側(cè)前外側(cè)入路切除頸部脊索瘤，病理檢查證實(shí)脊索瘤的診斷。

　　▼通過右側(cè)內(nèi)鏡輔助遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路（EA-FLTA）切除顱頸交界處殘余腫瘤（33.4 cm³）（圖4D-F）。然后，進(jìn)行枕頸融合術(shù)（OCF）（C0-C3-C4-C5）。

　　D-F：術(shù)中在CT引導(dǎo)神經(jīng)導(dǎo)航下，進(jìn)行EA-FLTA入路手術(shù)，顯示進(jìn)入斜坡(D)、齒狀突(E)和對(duì)側(cè)OC(F)的手術(shù)操作可行性。

　　▼術(shù)后MRI顯示NTR（圖4G-I）。

G-I：術(shù)后MR顯示椎前、下斜坡和椎后的腫瘤被切除。

　　47歲女性巖尖區(qū)肉芽腫突發(fā)耳聾單鼻孔入路不開顱精準(zhǔn)切除

術(shù)前MRI

　　病情回顧：47歲的Emma突發(fā)性耳聾和右側(cè)面部疼痛，曾以為是三叉神經(jīng)痛導(dǎo)致，后檢查考慮為巖尖區(qū)的膽固醇肉芽腫。增強(qiáng)MRI顯示病灶在巖尖、耳蝸和內(nèi)聽道側(cè)面和后部出現(xiàn)均勻強(qiáng)化病灶，T2低信號(hào)和T1高信號(hào)，病灶導(dǎo)致右側(cè)內(nèi)聽道ICA和海綿竇向前移位（圖A和B）。膽固醇肉芽腫是罕見的囊性炎癥病變，其特征是形成膽固醇晶體。它們是巖尖部常見的病變，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)聽力喪失、眩暈、耳鳴、頭痛和面部病變。

　　手術(shù)方案：通過對(duì)側(cè)單鼻孔入路，左側(cè)鼻中隔皮瓣切開并進(jìn)行蝶竇切開術(shù)。

　　▼術(shù)后(C、D)圖像顯示病灶次全切除，并顯示鼻中隔瓣修復(fù)良好。顯示巖尖最后面的小部分殘留病灶（C、D、箭頭）。值得注意的是，除了鼻中隔后三分之二和蝶竇外，所有其他鼻內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)均被保留完整無損。

　　23歲法國男孩顱內(nèi)頸靜脈孔區(qū)腫瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除

　　病情回顧：23歲法國小伙L(fēng)ucas因右側(cè)舌下麻痹和舌萎縮就診，發(fā)現(xiàn)以頸靜脈結(jié)節(jié)為中心的T2高信號(hào)和溶骨性病變（圖1A和B）。

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤為典型的復(fù)雜顱底腫瘤，由于解剖的復(fù)雜性（重要腦組織、神經(jīng)和血管密集)，手術(shù)操作非常精細(xì)、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

▼圖1.術(shù)前MR顯示以右頸靜脈結(jié)節(jié)為中心病變，位于頸靜脈孔內(nèi)側(cè)，考慮軟骨肉瘤可能。

▼圖2，術(shù)后MR證實(shí)軟骨肉瘤完全切除。

▼術(shù)后影像學(xué)證實(shí)了腫瘤全切（圖7C）和頸靜脈孔保留通暢（圖7D）。在這種情況下，神經(jīng)內(nèi)鏡筷子技術(shù)有助于安全有效地暴露、探查神經(jīng)和斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈，并通過有限且定制的手術(shù)入路向下到達(dá)對(duì)側(cè)腫瘤所在位置頸靜脈孔區(qū)域。

　　38歲女性蝶眶腦膜瘤致眼球突出，不開顱經(jīng)眶入路切除腫瘤，外形容貌如當(dāng)初

　　病情回顧：一名38歲女子出現(xiàn)了輕微的眼球突出。CT和MRI核磁共振顯示軸外的骨質(zhì)增生腫瘤，懷疑是蝶眶腦膜瘤（圖1A和B），選擇保守觀察。一年后，腫瘤顯著增長，眼眶周圍疼痛和眼球突出惡化。沒有孕激素?cái)z入史，眼科檢查正常。

　　手術(shù)過程：使用“月牙形”經(jīng)眉皮膚切口（圖2A）進(jìn)行開顱手術(shù)。經(jīng)眉切口和整個(gè)手術(shù)都是在顯微鏡下進(jìn)行的，不需要神經(jīng)內(nèi)鏡，最后僅用內(nèi)鏡探查手術(shù)腔。使用微型鋼板和螺釘重新連接切開的“小骨瓣”和顱骨。

　　患者術(shù)后恢復(fù)良好，沒有術(shù)后并發(fā)癥。CT和MRI證實(shí)完全切除腫瘤(圖1C)。術(shù)后第6天拆線，患者在良好的狀態(tài)下出院，幾乎沒有可見的疤痕，眼球突出好了(圖2B)。

▼手術(shù)切口輪廓和標(biāo)志

▼腫瘤取出

▼術(shù)后第5天的良好面容外觀（無疤痕）

　　不開顱就把大手術(shù)做了，從鼻子切腦子里的腫瘤

　　病情回顧：一則非常復(fù)雜的案例，腫瘤巨大，但福教授認(rèn)為很適合用內(nèi)鏡技術(shù)，因?yàn)闆]有顱內(nèi)擴(kuò)散。而且使用有角度的內(nèi)鏡，是可以通過一條很窄的通道把腫瘤拿出來。

　　在這種情況下，福教授決定使用單鼻孔，且不用切除中鼻甲。

▼從腫瘤的頂部向下到下邊緣，并向兩側(cè)的頸靜脈方向延伸。

▼如果你有彎曲的儀器可以慢慢操作，因?yàn)榧顾髁鍪擒浀模@也是脊索瘤的特點(diǎn)之一。

▼可以通過一個(gè)狹窄的開口完全到達(dá)腫瘤

　　這個(gè)小切口有什么好處？

　　不需要用鼻中隔皮瓣來閉合，只需要使用脂肪來填補(bǔ)空腔。然后，把這個(gè)粘膜縫到對(duì)側(cè)的粘膜上，實(shí)現(xiàn)了一種緊密的閉合，風(fēng)險(xiǎn)非常低，沒有鼻中隔皮瓣造成的并發(fā)癥。

　　因此，現(xiàn)在進(jìn)行縫合，最后，縫合之前黏膜上的切口，達(dá)到完整的閉合。

　　術(shù)后一周，患者狀態(tài)較好。

　　這是用脂肪填補(bǔ)空腔后的術(shù)后MRI

　　33歲男性斜坡脊索瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)經(jīng)鼻手術(shù)成功全切5年未復(fù)發(fā)

　　病情回顧：一名33歲男士得了發(fā)病率百萬分之一的斜坡脊索瘤，不愿開顱，他接受了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)經(jīng)鼻手術(shù)。手術(shù)切除率很高，目前他已術(shù)后健康正常生活了5年之久，而且復(fù)查時(shí)并無發(fā)現(xiàn)脊索瘤復(fù)發(fā)增長。

　　術(shù)前（紅色箭頭）：A、B圖顯示位于右海綿竇中心的脊索瘤病變。病變集中在右側(cè)海綿竇和翼骨上，并在右側(cè)鄰卵圓孔。

　　手術(shù)過程：神經(jīng)內(nèi)鏡單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)切除

　　術(shù)后（藍(lán)色箭頭）：C圖表示矢狀位顯示無腫瘤殘余。D、E、F圖顯示軸位、冠狀位脊索瘤被絕大部分切除。

　　40歲男士脊索瘤，福教授鼻內(nèi)鏡下手術(shù)全切

　　病情回顧：一名40歲脊索瘤男士，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，既往無病史，頸痛病史2年。

　　治療過程：術(shù)中通過磁共振成像(MRI)監(jiān)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能缺損和術(shù)后腫瘤大小情況。在雙鼻孔入路，鼻內(nèi)鏡下以30度和45度角行。隨后，制作一個(gè)心形皮瓣，鉆取斜坡以暴露病變。在初始減壓后，輕輕鉆取C1環(huán)以到達(dá)齒狀突內(nèi)及周圍的腫瘤，并進(jìn)行完整切除。術(shù)后核磁顯示了用于閉合瘤腔的脂肪移植物，沒有腫瘤殘留。術(shù)后MRI顯示完成了腫瘤全切除。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺損。病理檢查顯示為典型脊索瘤。

　　經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡全切除后，無神經(jīng)功能缺損，無腫瘤殘余，無其他并發(fā)癥，這對(duì)于術(shù)后長期生存效果有很大意義。此前，他正在接受后續(xù)的質(zhì)子放療。

　　37歲女性蝶鞍中央垂體瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡單鼻孔完整切除

　　病情回顧：一名37歲的法國女性被發(fā)現(xiàn)有位于蝶鞍中央的9mm垂體瘤后，同樣選擇的也是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻單鼻孔切除術(shù)，醫(yī)生采用的是神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”使腫瘤得以完整切除，目前正在進(jìn)行相關(guān)內(nèi)分泌治療，手術(shù)后3年垂體瘤沒有復(fù)發(fā)的跡象，無其他并發(fā)癥。

　　術(shù)前（紅色區(qū)域）：A、C圖位于蝶鞍中央的9mm垂體微腺瘤。B圖表示計(jì)算機(jī)斷層掃描儀顯示了蝶竇的鞍周型氣管化。

　　手術(shù)過程：使用筷子手法進(jìn)行廣泛的蝶竇切開術(shù)，從手術(shù)區(qū)域清除血液并解剖假包膜平面，進(jìn)而完整地切除腫瘤（不分塊切除，防止腫瘤殘留）

　　術(shù)后（藍(lán)色區(qū)域）：D圖顯示垂體瘤被肉眼下完整切除，且完成內(nèi)分泌治療。

　　復(fù)雜脊索瘤長在斜坡、鞍區(qū)、侵犯海綿竇，不開顱如何安全手術(shù)？

　　病情回顧：福教授一例復(fù)雜脊索瘤手術(shù)案例，這位病人的顱底脊索瘤非常復(fù)雜，長在了顱底斜坡、鞍旁、侵犯了海綿竇內(nèi)的面部感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并壓迫腦干。位置及其復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，手術(shù)具有挑戰(zhàn)。患者情況危機(jī)急需手術(shù)，面對(duì)如此復(fù)雜棘手的脊索瘤，福教授會(huì)如何做手術(shù)決策？

　　在詳細(xì)分析了腫瘤的位置及生長特性后，其主刀醫(yī)生福教授為病人選擇了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)入路可直接抵達(dá)腫瘤位置，風(fēng)險(xiǎn)較低。該病人海綿竇長在鼻腔之后距離約1cm，手術(shù)時(shí)福教授注意保護(hù)竇里的神經(jīng)血管，用2小時(shí)得以暴露瘤體。頸內(nèi)動(dòng)脈就在這里附近，需要特別注意保護(hù)，破裂出血隨時(shí)會(huì)有致命風(fēng)險(xiǎn)。

　　手術(shù)后大部分的腫瘤被切除，很小部分瘤體和神經(jīng)、血管、腦干等纏粘無法切除。術(shù)后病人將住院治療8-10天。

　　注：以上內(nèi)容供學(xué)術(shù)交流，不作為任何特定患者的醫(yī)學(xué)意見、診斷、預(yù)后或治療的基礎(chǔ)，請(qǐng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體診斷為準(zhǔn)。